入会のご案内

 

入会申込み

入会を希望される方は下記のフォーマットに必要事項を記入し、お送りください。
※ご意見、ご感想も、このフォーマットをご利用ください。

 

▼ 下記フォームより、お申し込みください。

 


 

 

 

入 会 申 込 書


 
 

「NPO法人 医療大麻を考える会」の趣旨に賛同し、入会します。
 
(記入は差し支えない程度でかまいません)

 
 

○ 氏名

 

○ 住所 (郵便番号から記入ください)

 

○ 生年月日
西暦

 

○ 該当する項目にチェックを入れてください。
 患者さん本人   ご家族の方   支援者の方

 

○ 患者さん本人の場合は、病名・病歴 (難病指定された病気かどうか、本人が難病指定されているかどうか)を記入ください。

 

○ メッセージ本文 (意見、感想、患者さんの声ほか、自由に記入ください)

 

○ あなたのメッセージを、本人が特定できないような形で会ホームページ(患者さんの声など)に掲載・転載してもいいですか?
 はい   いいえ

 

○ 会からの連絡を希望しますか?
 はい   いいえ

 

○ 連絡を希望する場合の連絡先(複数可)
 電話   FAX   Eメール

 

○ 電話番号

 

○ FAX

 

○ メールアドレス (hotmailは送受信できませんので、ほかのメールアドレスを使用ください)

 

○ 会への要望があれば記入ください。

 

 

 


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