医療大麻会員登録・更新のお願い

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西暦 ---190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

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 患者さん本人　　 ご家族の方　　 支援者の方

○　患者さん本人やご家族の場合は、病名・病歴（最後に病院に行った月日）を記入ください。

○　難病認定の有無にチェックを入れてください。
 有　　 無

上記の者が当会会員であることを証します。病名等は患者本人の申告に基づくものであり、医療機関等が確認したものではありません。