医療大麻会員登録・更新のお願い

日本人患者の受け入れ、ほぼ決定!

会員登録・更新のお願い

 

  グアムで医療大麻に関連して、新しい展開が始まりました。
  患者さん本人、ご家族、支援者の会員登録・更新をお願いします。

 
 
 
 
 
 

▼ 下記フォームより、お申し込みください。

 
 
 


 

 

 

会 員 登 録 申 込 書


 
 
「NPO法人 医療大麻を考える会」の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。
 

○ 氏名 (必須)

 

○ 住所 (郵便番号からご記入ください) (必須)

 

○ 電話番号 (必須)

 

○ メールアドレス (hotmailは送受信できませんので、ほかのメールアドレスを使用ください) (必須)

 

○ 生年月日 (必須)
西暦

 

○ 該当する項目にチェックを入れてください。 (必須)
 患者さん本人   ご家族の方   支援者の方

 

○ 患者さん本人やご家族の場合は、病名・病歴(最後に病院に行った月日)を記入ください。

 

○ 難病認定の有無にチェックを入れてください。
 有   

 
 

上記の者が当会会員であることを証します。病名等は患者本人の申告に基づくものであり、医療機関等が確認したものではありません。
 
 
 

 

 


  この情報をもとに会員番号を記した会員証を作成し、住所に郵送します。

 

  以前、会員になった患者さんには、別途、再確認のメールを送らせていただきます。
  2週間経ってメールが届かない場合は、上のフォーマットにご記入のうえ、下記までご連絡ください。

 

宛先 : officemaeda@iryotaima.net
件名 : 医療大麻会員登録

 

NPO法人 医療大麻を考える会
前田 耕一

 

 


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